其实无论是靶向还是化疗耐药，都是癌细胞发生“进化”的结果，如果肿瘤异质性高，“进化”就会越快。所以肿瘤“异质性”越明显，治疗起来就越困难，而且越容易早期发生耐药。耐药之后，我们还能怎么做呢?选择就是更换不同的方案，或者不同方案联用。根据基因检测结果，监测体内占优势的癌细胞的对于哪一类或几种治疗比较敏感，就采用单药方案或联合方案压制这些多数派肿瘤细胞，如靶向治疗，或靶向治疗联合化疗，放化疗联合等方案。有些靶向治疗耐药后，通过进一步基因检测，可以发现新的突变基因。如非小细胞肺癌的T790M突变基因，约半数的EGFR基因突变肺癌患者，在使用一代的靶向药物(易瑞沙、特罗凯、凯美纳)之后会出现这个基因突变产生耐药。而美国已上市的Tagrisso?(奥西替尼，AZD9291)作为三代EGFR抑制剂，则可以针对这个突变，让肿瘤细胞得到新的控制。ALK基因突变有二代的Alecensa?(Alectinib，阿雷替尼)及Zykadia(Ceritinib，色瑞替尼)可以克服一代ALK抑制剂克唑替尼耐药。要是三代、四代也耐药了怎么办呢，还能用回以前的药物吗?不要急，往下看。按照目前的指南处理原则，首先，现在正在研究更多克服耐药的靶向药，可考虑新一代上市药物，或参加相关新药临床试验。再者，如果确实再无靶向药物可选，可以先转为化疗，等有新的突变出现，或是新的靶向药物出现，再更换方案。会不会有可能，停药一段时间后再服用，肿瘤细胞又对靶向药敏感了?会。网络上就看到有很多患者这么尝试过。其实多年前，一些医生就有产生类似肿瘤细胞“复敏”的想法。他们认为，一些肿瘤在接受靶向药物治疗时，因为“异质性”的关系，出现部分耐药的肿瘤细胞，导致肿瘤再次生长。其实，其中一部分肿瘤依旧是对靶向药耐药的。所以有临床经验的专家提出针对耐药后的三种不同选择:方案一是更换化疗，化疗一段时间后，等肿瘤有所增殖， 再添加原来的靶向药物，可以获得再次的缓解;方案二是，直接停用靶向药物，休息一段时间，再使用靶向药物;方案三是，在原靶向药物基础上添加化疗药物，联合控制肿瘤生长。

根据耐药后不同选择的分析，方案一和三，靶向药进展后，更换为化疗或继续靶向并加入化疗效果如何?缓解率更高，但是无进展生存时间并没有差异。2013年在Oncologist杂志，哈佛医学院麻省总医院及布列根妇女医院曾做过一项研究报道，他们统计了78例TKI治疗进展的肺癌患者，采用更换化疗(44例患者)或原TKI+化疗(34例)方案，统计发现，联用组的肿瘤缓解率明显高于单化疗组(41% VS 18%，下图显示，红色柱子越多，代表肿瘤缩小的患者越多)。但是，两组患者在无进展生存及生存时间上并没有差异(PFS 4.4月VS 4.2月)，但是至少研究发现，不停用靶向药物，并没有带来更多的坏处。

文章来源：《中国当代医药》 网址: http://www.zgddyyzz.cn/zonghexinwen/2020/1024/560.html

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