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颈动脉斑块、颈动脉狭窄十分常见，随着国民健康意识的提高，颈动脉狭窄经常会在体检中被发现。

治疗颈动脉狭窄，目前临床中常用的方法有单纯药物治疗、颈动脉支架植入(CAS)、颈动脉内膜剥脱(CEA)。那么，如果发现无症状的颈动脉重度狭窄，是选择单纯药物治疗还是选择 CAS/CEA 手术治疗呢?

什么是无症状颈动脉狭窄?

依据临床症状的不同，颈动脉狭窄分为症状性颈动脉狭窄和无症状性颈动脉狭窄两种。区分颈动脉狭窄是症状性的还是无症状性的至关重要，因为两者的治疗策略有很大不同。

但是，一个常见的误区是很多患者因为头痛、头晕、乏力、甚至于咳嗽、打嗝等进一步检查发现了颈动脉狭窄，就认为这些症状是颈动脉狭窄所致，想当然的认为这就是症状性颈动脉狭窄。

事实上，症状性颈动脉狭窄的症状仅指的是颈动脉供血区的 TIA 或脑梗死。

另外，症状性颈动脉狭窄还要求 TIA 或脑梗死发生在 6 个月内，这也是目前几乎所有临床研究和指南中公认的时间间隔。

综上所述，无症状颈动脉狭窄指的是，存在颈动脉狭窄，但是近 6 月内没有该颈动脉供血区的 TIA 或脑梗死。

指南怎么说?

《中国脑血管病一级预防指南2019》:对无症状颈动脉狭窄患者(狭窄程度 ≥ 70%)，在预期寿命大于 5 年的情况下，有条件的医院(围手术期脑卒中和死亡发生率 <3%)可考虑行>

《美国脑卒中一级预防指南 2014》:对于颈内动脉狭窄 ＞70%的患者，如果围手术期卒中、心梗和死亡的风险 ＜3%，考虑 CEA 治疗时合理的。但是其和当代的最佳药物治疗的效果对比尚不明确。

从中外指南可以看出，虽然都推荐无症状颈动脉重度狭窄的患者可以考虑 CEA/CAS 治疗，但是却对围手术期的风险提出了明确的要求。并且，6 年前的美国指南中已经明确的提出了--CEA 和当代最佳药物治疗的效果对比尚不明确。

至于为什么这么讲，这还要从无症状颈动脉狭窄治疗的 3 大研究谈起……

无症状颈动脉狭窄CEA治疗的三大研究

1993 年，第一项探讨无症状颈动脉狭窄 CEA 和药物治疗对比的大型 RCT 研究发表在 NEJM，证实了 CEA 显著降低了卒中发生率1。

随后在 1995 年 ACAS 研究发表于 JAMA2，2004 年 ACST 研究发表于 Lancet3。

从上表可以看出，这 3 项研究的结果都表明与药物治疗相比，CEA 治疗显著降低了无症状颈动脉狭窄的复合终点卒中事件。但是也带来了约 3% 的卒中或死亡率。

我们知道，随着医学的进步，近年来卒中的二级预防的药物治疗有了很大的进步，药物治疗后无症状颈动脉狭窄患者卒中的风险已经比以往显著降低。20 年前的研究或许已经不能很好的指导目前的临床实践。

那么，在当代的最佳药物治疗下，单纯药物治疗与 CEA/CAS 效果对比又如何呢?

近年来的单纯药物治疗与 CEA/CAS 效果对比

其实，这个对比的结果大家也一直都很期待，在这方面，正在进行中的 CREST-2 旨在探讨目前医疗水平下，对于无症状颈动脉狭窄患者，单纯药物治疗与 CEA/CAS 效果对比。我们期待答案公布的那一天……

而近期发表在 JAMA Neurology 的一项大样本真实世界研究也给这一问题提供了新的证据4。

该研究通过对 5000 余例无症状性颈动脉狭窄研究发现，在目前的真实事件中， CEA 和药物治疗组 5 年卒中发生率分别为 5.6% 和 7.8%(P＜0.05)。而 CEA 围手术期卒中或死亡的风险为 2.5%。并且将非卒中性死亡作为竞争风险时，CEA 和药物治疗组 5 年卒中发生率分别为 5.4% 和 6.2%(P＞0.05)。

可以看出，随着医学的进步，对于无症状颈动脉狭窄而言，手术治疗和药物治疗的差异越来越小。也就是说 CEA/CAS 治疗的获益也越来越小。

以这项真实世界的研究为基础，可以不太严谨的这么理解:一名医生在 5 年内手术治疗了 1000 例无症状颈动脉狭窄的患者，那么其中 22 例患者避免了卒中的发生，从中获益;与此同时有 25 例患者出现围手术期的死亡或卒中，从中受害。剩下的 953 例患者做不做手术都一样，没好处也没坏处，其实是做了无用功。

文章来源：《中国当代医药》 网址: http://www.zgddyyzz.cn/zonghexinwen/2020/0912/506.html